Author: pyuv
Last saved by: user
Company: ФГУП ГРЧЦ

!!! Выделенный текст - пример заполнения Заявления и для информации, - после изучения УДАЛИТЬ.
 
Т И Т У Л Ь Н Ы Й    Л И С Т   О Р Г А Н И З А Ц И И |
Исходящий  № Дата заполнения заявления | | В управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Саратовской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ 
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ 
(ЛИЦЕНЗИИ СУДОВОЙ РАДИОСТАНЦИИ)
(При изменении сведений о судовладельце (для юридических лиц – организационно-правовой формы, полного наименования судовладельца; для индивидуальных предпринимателей или физических лиц – фамилии, имени, отчества))

1.

Организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица-заявителя
(фамилия, имя, отчество для индивидуального предпринимателя или физического лица)

Пример заполнения:

Закрытое (открытое) акционерное общество (или, Унитарное (муниципальное унитарное) предприятие, Дочернее унитарное предприятие и т.д.) «Пассажирское речное управление»

или

Иванов Иван Иванович

2.

Краткое наименование юридического лица-заявителя

Пример заполнения:

ЗАО «Пассажирское речное управление»

3.

Документ удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан (для индивидуального предпринимателя или физического лица)

Пример заполнения:

Паспорт гражданина РФ, серия 64 05  №  789543, УВД Кировского р-на г. Саратова, 17 мая 2001 г.

4.

Форма собственности (государственная, муниципальная, частная)

Пример заполнения:

Государственная

5. | Тип собственности | Собственник, фрахтователь,…и т.д.

6.

Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами (для юридического лица)

Пример заполнения:

413002,  Набережная Космонавтов ул.  д. 3, г. Балаково, Саратовская область

7.

Почтовый адрес

Пример заполнения:
 
413025,  Помаранчевая  ул.  д. 25, г. Балаково, Саратовская область

8.

Адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя или физического лица)

В соответствии с паспортными данными
 Пример заполнения:
 
Оранжевая  ул.  д. 87-А, кв. 101,  г. Иваново, Кировская область

9.

Код города, номер контактного телефона

Пример заполнения:

(8452) 23-18-46

10. | Код города, номер факса | Пример заполнения: (8452) 35-04-23

11.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)

Пример заполнения:

1549690051394

12.

Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)

Пример заполнения:

11 января .2001 года

13.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Пример заполнения:
«7714014473»

14.

КПП (для юридического лица)

Пример заполнения:

770601001

15.

Название судна (русское/латинское)

Пример заполнения:  Волга-2/Volga-2
или
"СЕНАТОР"   (был  "АМУР-2503")/"SENATOR"   (BYL  "AMUR-2503")

16.

IMO судна (идентификационный номер судна)/регистрационный номер (для маломерного судна)

Пример заполнения: 

В-07-2090

17.

Наименование порта регистрации судна (населенный пункт) (русское/латинское)

Пример заполнения: 

Саратов/Saratov
или
МАХАЧКАЛА, РЕСПУБЛИКА ДАГЕСТАН/MAKHACHKALA, RESPUBLIKA DAGESTAN

18

Серия и номер свидетельства о праве собственности на судно

Пример заполнения: 

ТВ № 0045195

19

Серия и № свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации

Пример заполнения: 

ТВ № 0045195

20.

Номер и дата действующего разрешения (лицензии) на судовую радиостанцию (в случае наличия)

Пример заполнения:

ДЦ-0325 от 05 марта 2005 года

21.

РЭС, исключаемые из разрешения (лицензии на судовой радиостанции) (в случае прекращения использования отдельных РЭС в   составе судовой р/станции)

Пример заполнения:

Согласно приложения № ___, на ___ л.   к данному заявлению.

Просим переоформить разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) использования на ___________судах  внутреннего _______
					              (морских судах; судах внутреннего; судах смешанного (река-море))
плавания с 											           	
                  (наименование юридического лица (ф.и.о. индивидуального предпринимателя или физического  лица), на которое было оформлено разрешение на судовую радиостанцию (лицензия судовой радиостанции))

 на 			           				          					.
   (наименование нового юридического лица (ф.и.о. индивидуального предпринимателя или физического лица))

Перечень необходимых приложений (Все приложения оформляются в виде отдельных документов):

Приложение:

1. Доверенность, подтверждающая полномочия на представление интересов совладельцев судна (в случае нахождения судна в долевой собственности), и/или доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя, и/или нотариально удостоверенную доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица на __ л. в 1 экз..
2.  Копия документа, подтверждающего изменения сведений о физическом лице (индивидуальном предпринимателе), указанных в переоформляемом разрешении (для физических лиц или индивидуальных предпринимателей).
3. Копия передаточного акта или разделительного баланса (для юридических лиц).
4.   Платежный документ  (копия платежного документа, заверенная банком), подтверждающий уплату государственной пошлины.

5. Копия действующего разрешения (лицензии) на судовую радиостанцию (в случае наличия) ___ л. в 1 экз.
6. Общие сведения о радиоэлектронных средствах, исключаемых из разрешения       на судовую радиостанцию (лицензии на судовой радиостанции) (в случае прекращения использования отдельных РЭС в   составе судовой р/станции)  на    __ л. в 1 экз.
7. Копия документа, подтверждающего вид  предпринимательства  (для юридических лиц или индивидуального предпринимателя) на __ л. в 1 экз.
8. Копия документа удостоверяющего личность (для индивидуального предпринимателя или физического лица)  на ___ л. в 1 экз.
9. Копия свидетельства о внесении в Единый государственный  реестр   юридических лиц (ОГРН) на ___ л. в 1 экз.
10. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения (ИНН) на ___ л. в 1 экз.
11. Копия свидетельства (временного свидетельства, в случае перегона судна в Российскую Федерацию) о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации на __ л. в 1 экз. 
12. Копия _________________________ (документа), подтверждающего право на эксплуатацию судна (свидетельства о праве собственности на судно, или судового билета, или договора аренды судна (бербоут-чартера договора, лизинга, сублизинга и т.д.) или, в случае перегона судна в Российскую Федерацию, договора купли-продажи судна) на ___ л. в 1 экз.

Руководитель   ______________________________           ___________       ______________
    Должность (только для  юридических лиц)                                  Подпись                     Фамилия и инициалы

М.П. (при наличии)

Исполнитель
№  ТЛФ

Приложение №___  к Заявлению
исх. №  _______ от ______________

Общие сведения о радиоэлектронных средствах, 
исключаемых из разрешения на судовую радиостанцию (лицензии на судовую радиостанцию)

Наименование судна ______ "Волга-2"__  ___    Присвоенный позывной сигнал ______"Волга-2"______    Порт приписки _   _ _ Саратов  __    

№
п.п.

РЭС

Заводской (серийный) номер

Год     выпуска

Судовая/ носимая

Разрешение на судовую радиостанцию (лицензия на судовую радиостанцию)

| тип | Наименование | | | | Серия | Номер | Дата выдачи
1. | Основной передатчик | Кама-Р | 236521058 | 2010 | Судовая | ДЦ | 09328 | 16.06.2010
2. | Аварийный передатчик | McMurdo S4 Rescue SART | 590SGK0978 | 2009 | Судовая | ДЦ | 09328 | 16.06.2010

3.

Передатчик спасательного средства

Icom 
IC-GM1500

6845G2514

2008

Носимая

ДЦ

09328

16.06.2010

4. | Другое оборудование | М-1832 МК2 | 988855566 | 2003 | Судовая | ДЦ | 09328 | 16.06.2010
5. | Передатчик спутниковой подвижной службы | 000000000 | 000000000 | 0000 | 00000000 | 00 | 00000000 | 00.00.0000
6. | И  т.д. | | | | | | |

Владелец	_______________________________________	_________________            _____________________
 должность (только для  юридических лиц)                                 		 подпись                                       		Ф.И.О.

М.П. (при наличии)

Исполнитель
№  ТЛФ